Anadolu Sigorta Sağlık Otomasyon Projesiyle Çevikliğini, Etkinliğini ve Verimliliğini Artırdı

 

JFORCE'un JSure Sağlık Sigortası Platformu Anadolu Sigorta’nın Değişen İş İhtiyaçlarını Karşılıyor

Bundan yirmi yıl önce Türkiye’nin özel sağlık sektörü yok sayılabilecek derecede küçüktü. Ancak bugün, yaklaşık on sene içerisinde hızlı bir gelişimle bütün şehirlerde irili ufaklı özel hastaneler açıldı.

Türkiye sağlık sektörünün olgunlaşmasıyla – özellikle de özel hastanelerin kurulması – özel sağlık sigortası sektörünün de gelişmesini sağladı. Son dört yıldır devletin Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki vatandaşlar özel hastanelerden aldıkları sağlık hizmetlerinin ek ücretlerini kapsayan tamamlayıcı sigortalar satın alma hakkına sahip oldu.

Özel sağlık sigortası pazarının gelişmesiyle birlikte sigorta şirketleri artan maliyet baskıları, yoğun rekabet ve teknolojik modernizasyon ihtiyacı ile karşı karşıya kalmaya başladı. Müşteri talepleri ve sistem gereksinimleri de sürekli olarak değişmeye devam ediyor. Bütün bu etkiler, temel sigorta süreçleri dahil olmak üzere iş modellerini de bütünüyle değiştiriyor.

Dolayısıyla da sağlık sigortası şirketlerinin bu zorlu ortamda daha çevik ve etkin olabilmesi için dijital dönüşüm (DX) yaklaşımlarını benimsemesi kaçınılmaz gözüküyor. DX girişimleri, sigorta şirketlerinin işlerini ve teknik yeteneklerini aşağıdaki şekilde geliştirmesini sağlıyor:

  • Müşterilere daha hızlı cevap verebilmek için otomasyon hızının artırılması
  • Hatalı kararların (ve böylece kayıpların) azaltılması
  • İş kurallarının iş birimi tarafından değiştirilebilmesi
  • Teminat, fiyatlandırma ve poliçe başlıklarıyla ilgili esnek iş kurallarının eklenebilmesi
  • BT’ye olan bağımlılığın azalması
  • Şirket kaynakları tarafından özelleştirilebilen bir altyapının sağlanması
  • İnovasyon kültürünün yerleşmesi

Sağlık sigortası şirketlerinin otomasyon projelerini hayata geçirme şekliyle ilgili daha fazla bilgi edinmek amacıyla IDC, Türkiye’nin en köklü ve en büyük sigorta şirketlerinden olan Anadolu Sigorta’nın CIO’su ve Sağlık Tazminat Müdürü ile görüştü.

Anadolu Sigorta, otomasyon çözüm ortağı olarak JFORCE firmasını seçti. JFORCE, Anadolu Sigorta’nın yaklaşık 15 yıldır danışmanı ve tedarikçisi olarak hizmet veriyor.

 

Başarı Hikayesi

Bu IDC Başarı Hikayesi, JFORCE’un JSure Sağlık Sigortası Platformunun Anadolu Sigorta’nın iş ve teknoloji ihtiyaçlarını nasıl karşıladığını ele almaktadır. Anadolu Sigorta, JFORCE çözümüyle teknolojisini modernize ederken elde etmek istediği faydaları ölçeklendirilebilirlik, esneklik ve verimlilik olarak belirledi. Bu çalışmanın son bölümünde ise IDC, iş süreçlerini otomatize etmek isteyen şirketlere öneriler sunmakta ve sağlık sigortası sektörünü değiştiren yeni teknolojiler hakkında temel bilgiler paylaşmaktadır.

Organizasyona Genel Bakış

Özel bir şirket olan Anadolu Sigorta, Türkiye’nin sigorta sektörünün gelişmesinde önemli bir rol oynamıştır.

1997’de başlattığı “Yeniden Yapılanma Projesiyle” bütün bileşenlerini tek bir veri işleme ağında toplamak üzere online ve gerçek zamanlı bir sisteme geçmiştir. İzledikleri BT politikası şirketin hizmet kalitesini en üst seviyeye çıkarmasını sağlamıştır.

Yıllar içinde Anadolu Sigorta’nın hasar taleplerini anında ve tamamen ödemesi şirketin Türk müşterileri arasında güven kazanmasını sağlamıştır.

Sağlam bir sermaye temeli ve gelişmiş altyapı üzerine kurulu Anadolu Sigorta, müşteri memnuniyeti odaklı bir sigorta anlayışı ile öncü bir rol üstlenmektedir. “Kaybetmek Yok” felsefesiyle hareket eden Anadolu Sigorta Türkiye çapında sigorta farkındalığına yönelik çalışmalar da yapmaktadır.

Zorluklar ve Çözümler

Anadolu Sigorta büyüdükçe ve yeni müşteriler kazandıkça daha hızlı, daha çevik ve daha tutarlı bir sağlık sigortası otomasyon sistemine ihtiyacı olduğunu fark etti. Şirket, sistemlerini yenilerken birçok ticari ve teknik zorlukla da başa çıkmak zorunda kaldı.

Şirketin işle ilgili karşılaştığı en büyük zorluk ise poliçe kuralları oldu. Yazdırılan poliçe evrakı ile otomasyon sistemindeki yazılı poliçe kuralları arasındaki farklılıklar çok ciddi bir sızıntı oranına neden oluyordu. Buna ek olarak, hastane ağı sözleşme kuralları da düzgün bir şekilde ayarlanmadığından bütün bu kusurlar ödemelerde aksaklıklara ve maliyet açısından aşırı hassas olan bu sektörde ciddi sorunlara neden oluyordu. Bu durum, her bir kural düzeltmesinin bir üçüncü tarafça yapılma zorunluluğuyla birlikte daha da karmaşık bir hal aldı. Bu sürecin haftalar aldığı düşünüldüğünde sorunun boyutları çok net anlaşılabiliyor. Dahası, iş kuralları çok net değildi ve düzgünce test edilemiyordu.

Teknik zorluklar arasında ise daha çok performansla bağlantılı sorunlar göze çarpıyordu. Örneğin daha önce kullanılan sistem detaylı raporlama ve hasar ödeme analizi açısından iş birimlerinin taleplerini karşılayamaz durumdaydı. Anadolu Sigorta’nın çevrimiçi eczane portalında da cevap süresiyle ilgili sorunlar yaşanırken müşteriler, ihtiyaçlarının giderilmesi için 30 dakikaya kadar beklemek zorunda kalabiliyordu.

Bunlar yetmezmiş gibi şirketin iş devamlılığı ve sistem sürdürülebilirliğinin tek denetçisi üçüncü taraf bir hizmet sağlayıcıydı. Anadolu Sigorta bu modeli terk edip kendi sistemlerinin kontrolünü tekrardan kendi ellerine almak istedi. Ayrıca, platformun da sahibi olmak ve yeni özellikler geliştirerek ve pazardaki rekabete daha hızlı cevap vererek (örneğin yeni ürünler sunmak ve müşteri taleplerine cevap vermek gibi) faaliyetlerini genişletmek istedi.

Bütün bu zorluklar iş biriminin yönetebileceği otomasyon ve yönetim süreçlerini sunabilecek bir çözüm gerektirmekteydi. İş birimi özellikle de kural, uyumsuzluk ya da sistem provizyon hatalarını tespit etmek için harcanan zamanı azaltacak bir sistem arayışına girdi.

Anadolu Sigorta'nın iş ihtiyaçları arasında aşağıdakiler sayılabilir:

  • Provizyon/ön-yetkilendirme sistemlerinde deneyimli hekimlerin kullanılabilmesi
  • 300.000 medikal tazminat kodunun 14.000 hizmet içerisinde organizasyonu

Teknik ihtiyaçlar ise:

  • Kurumlararası (B2B) web hizmetleri entegrasyonu için IBM’nin DataPower Gateway ürününün kullanımı
  • Veri tabanı ya da Java uygulama sunucusundan bağımsız bir platformun kullanımı
  • İş Kuralları için IBM'in Digital Business Automation çözümünün kullanımı
  • IBM Power Systems kullanımı
  • Otomasyon testi için Selenium kullanımı
  • Ön yüzü geliştirmek üzere PrimeFaces kullanımı

Uygulamayla ilgili zorluklar arasında ise zaman, poliçe ve regülasyon analizi, hastane ağlarıyla entegrasyon ve testler bulunmaktaydı.

İşle ilgili zorluklar, basılı formattaki bütün poliçelerin analiz edilmesiyle ele alındı.

Anadolu Sigorta ve projeye katkı veren JFORCE ekibinde beş tane hekim, dört tane analist/test sorumlusu, 14 yazılım geliştirici, iş biriminden dört uzman, üç tane scrum master, bir proje yöneticisi ve bir konu uzmanı ile teknik danışman görev aldı. İlk versiyonun yayına alınması için dokuz aylık bir proje süresi belirlendi.

Çözüm içerisinde Anadolu Sigorta’nın müşteri sağlık tedavilerini kapsama kılavuzlarının çıkarılması, gruplandırılması ve incelenmesi bulunurken, bütün hizmet kodları devletin HUV kataloğunun genişletilmiş versiyonuna senkronize edildi (böylece Anadolu Sigorta’nın tazminat cevap süreleri kısaltıldı). Proje yönetim çerçevesi olarak ise Nexus Scrum metodolojisi seçildi.

İş kurallarının test edilmesi teknoloji açısından her zaman ciddi bir sınavdır. Bu çalışmada da IBM’nin Digital Business Automation çözümünün kural-test özelliği kullanılarak iki adet kural testi otomasyon seti geliştirildi. JFORCE, Anadolu Sigorta’nın binlerce çapraz referanslı ve/veya çelişkili kural setini test etmesini sağlayan Excel tabanlı bir senaryo aracı geliştirdi.

Bu çözümde hastaneler, sigorta taleplerini dosyalamak için ASMED portalını kullanıyor. Hekimler bir hastaya baktıktan sonra “Hastalık Tespit Kodunu” girmek ve ödeme talebinde bulunmak için bir web sayfası ya da web hizmeti kullanıyorlar.

 

"Bizim için stratejik öneme sahip olan sağlık sigortasındaki en kilit süreç tazminat ödemelerinin yönetimidir. JFORCE ile yürüttüğümüz proje sayesinde tazminat yönetiminde çok daha çevik hizmet veriyoruz. Yatırımlarımız, olgunluk seviyemizi rakiplerimizden çok daha ileriye götürmemize yardımcı oldu."

– Mehmet Abacı, Anadolu Sigorta CIO’su

 

Anadolu Sigorta talebi aldıktan sonra hastanın geçerli bir poliçesi olup olmadığını, sağlık ağının ya da hekimin ödemeye elverişli olup olmadığını ve son olarak hastanın poliçesinin hekim tarafından tespit edilen hastalığın tedavisini kapsayıp kapsamadığını kontrol ediyor. İncelenmesi gereken diğer konular arasında tedavinin zamanı, poliçenin başlangıç ve bitiş tarihleriyle ilgili herhangi bir anormallik olup olmadığı, hekimin o tedavi için aldığı talep sayısı ve hastanın ilgili talebi geçersiz kılabilecek bir durumu olup olmadığı gibi bilgiler yer alıyor.

Sağlık otomasyon sistemi bir saniyeden kısa bir sürede binlerce kurala karşı bir talebi inceleyerek “onaylandı”, “reddedildi” ya da “daha fazla evrak” veya “manüel kontrol gerekiyor” şeklinde nihai bir değerlendirme sonucu sunuyor.

Bu sistem Anadolu Sigorta’ya gelen bütün taleplerin yaklaşık dörtte üçünün otomasyon sayesinde temizlenmesini sağlıyor. Taleplerin yaklaşık dörtte biri ise Anadolu Sigorta çalışanları ve sağlık profesyonelleri tarafından inceleniyor. İş süreçleri ise açık talep sayısını, talepleri işleme almak için harcanan ortalama süreyi ve VIP olarak işaretlenmiş talepleri takip ediyor. Yapılan ön değerlendirmeden sonra eğer gerekirse hastaneye onay vermeden önce tazminatla ilgili sorumlu kişiler hekime danışabiliyorlar.

 

“Bu büyük proje çok kısa bir süre zarfında oldukça disiplinli ve uyumlu bir şekilde hayata geçirildi. Çalışanlar ve hizmet sağlayıcı ortak bir dil kullanarak ve ortak hedefler doğrultusunda ilerleyerek mükemmele yakın bir uygulama için bir arada sorunsuz bir şekilde uğraş verdiler. Proje bizim açımızdan ciddi bir esneklik sağladı, bilinen faydalarının (maddi, iş gücü tasarrufu, doğru provizyon vb.) yanında yeni ürünler çıkarabilmemiz ve mevcut ürünler içerisinde de statik yapıdan kurtularak daha esnek bir modele geçebilmemiz için kritik bir rol üstlendi.”

– Dr.Ahmet Yüksel, Anadolu Sigorta Sağlık Tazminat Müdürü


Bu yeni süreçte evraklar çevrimiçi ya da web hizmetleri üzerinden depolanarak Anadolu Sigorta’nın sorumlu olduğu basılı evrak sayısını azaltmasına da imkan tanımış oldu. Otomasyon platformu talep edilen sağlık hizmetlerinin değerini sağlık kuruluşunun sözleşmesine göre hesaplıyor ve ne kadar ödenmesi gerektiğine karar veriyor. Talep onaylandıktan sonra JSure platformu bu bilgileri Anadolu Sigorta’nın sistemine entegre ediyor ve doğru tutarı aktarıyor. Ödeme için hastaneler web hizmetlerinden ya da ASMED portalı üzerinden hangi faturaların ödenmesi gerektiğini listeleyebiliyorlar.

 

Sonuçlar

Anadolu Sigorta JFORCE’u sağlık sigortası otomasyon sektöründeki deneyiminden dolayı çözüm ortağı olarak seçti. JFORCE’un sektörle ilgili konuları anlaması ve Anadolu Sigorta’ya yol gösterme yeteneği projenin başarısındaki en önemli faktörlerdi. Bu sayede daha dönüşümün ilk yılında yatırımın geri dönüşü sağlandı.

Dokuz aylık uygulama sürecinde Anadolu Sigorta geleneksel sisteminden JFORCE’un otomatik, daha sağlam ve çevik olan sistemine geçiş yaptı. Sağlık Otomasyon Projesi hayata geçirildikten sonra Anadolu Sigorta hedeflerine ulaştı.

Anadolu Sigorta, sistem ve müşteri hizmeti olanakları açısından aşağıdaki alanlarda önemli seviyede iyileşme olduğunu tespit etti:

  • Sızıntı oranı %3’ün altına düştü (%50’den fazla bir azalma).
  • İnsan kaynakları, yazılım geliştirme ve sistem bakımı dahil olmak üzere işletme maliyetleri %40 azaldı.
  • Otomasyon artık taleplerin yaklaşık %80’ine cevap veriyor.
  • Sistem devamlılığı %99.9’u geçti.
  • Kural kararlarının cevap süresi bir saniyenin altına düştü.
  • Yeni ürün ve grup poliçesi tanımlama süreci günlerden saatlere indi.
  • Kural ya da kod değişikliklerinden sonra tam regresyon testi yapılabiliyor.

 

Sağlık sigortası şirketleri, iş süreçlerini ve modellerini dönüştürmek ve sahip oldukları çevikliği, tutarlılığı, ölçeklendirilebilirliği ve üretkenliklerini artırmak için modernizasyona devam edecekler. IDC, Dijital Dönüşümün (DX) iş süreçlerini modernize etme konusunda büyük bir potansiyele sahip olduğuna ve kurumların çok daha etkin ve verimli olmalarında önemli bir rol oynayacağına inanıyor. DX projelerinden en iyi sonuçları elde etmek için IDC aşağıdaki adımları tavsiye ediyor:

Sıkıntılı Noktaları Tespit Edin – ve Önceliklendirin

Kurumlar, temel sigorta süreçlerinin sahiplerini tespit etmeli ve spesifik iş süreçleriyle bağlantılı sıkıntılı noktaları anlamak üzere bir ekip kurmalıdır. Kurumlar, ilk odaklanmaları gereken alanlara öncelik vermeli ve bir yandan da şirket genelindeki DX stratejisini akılda tutmalıdır.

DX Trendinden Faydalanın

DX vizyonu, ürünlerini, hizmetlerini ve deneyimlerini iş ile BT arasındaki iletişimle daha iyi hale getirmek isteyen kurumlar için büyük önem taşımaktadır. DX projeleri iş ve BT süreçlerini kurumların öncelikleriyle aynı seviyeye getirme imkanı sunar ve yeni fırsatları da değerlendirme esnekliğini verir.

Doğru Çözüm Ortağını Seçin

Modernizasyon projeleri bir kurumun mevcut sistemleri ve iş süreçleri hakkında derinlemesine bir bilgi dağarcığı gerektirir. Dolayısıyla, bir çözüm ortağı bulabilmek için POC çalışmalarıyla kanıtlanabilecek kabiliyet ve sektör deneyimi gibi önemli kriterleri belirleyebilmek çok önemlidir.

Teknoloji Sağlayıcı Hakkında

JFORCE 2003 yılında ana olarak finansal hizmetlere odaklı anahtar teslim iş yapan bir teknoloji sağlayıcısı olarak kuruldu. JFORCE’un hizmetleri arasında Java geliştirme, entegrasyon, iş süreci ve robotik otomasyon, analitik ve yapay zeka bulunmaktadır. JFORCE, iş süreci verimliliği ve etkinliği konularına yönelik yenilikçi süreç çözümleri getirmektedir.

JFORCE’un ana çözüm alanları arasında talep yönetimi, dinamik fiyatlandırma, risk değerlendirme ve dolandırıcılıkla mücadele, ve ayrıca yetkilendirme ve yenileme süreci otomasyonu bulunmaktadır. Şirket, müşteri etkileşimlerini, analitik modelleri, derin öğrenmeyi ve çok kanallı iletişimde kullanılabilecek karmaşık olay süreci motorlarını baz alarak müşterileri için eyleme geçirilebilir içgörüler sunmaktadır. JFORCE, IBM, Cisco, Huawei ve Lenovo gibi şirketlerle olan ortaklıkları sayesinde donanım, depolama, güvenlik, yedekleme ve iş devamlılığı gibi konularda çözümler sunabilmektedir. Şirketin Ar&Ge departmanı ise yapay zeka ile öğrenme tekniklerini kullanarak yapılandırılmamış veri üzerinde çalışmalarını sürdürmektedir.

 

IDC Hakkında

International Data Corporation (IDC), bilgi teknolojileri, telekomünikasyon ve tüketici teknolojisi pazarlarına yönelik pazar istihbaratı, danışmanlık hizmetleri ve etkinliklerinde üst düzey bir küresel tedarikçi konumundadır. IDC, BT profesyonellerinin, yöneticilerin ve yatırım topluluklarının teknoloji satın alımlarını ve iş stratejilerini kanıtlara dayalı bir şekilde yapabilmelerini sağlamaktadır. 1.100’den fazla IDC analisti 110’dan fazla ülkede teknoloji ve endüstri fırsatları hakkında küresel, bölgesel ve yerel uzmanlık hizmetleri sunmaktadır. Son 54 yıldır IDC, müşterilerinin kilit iş hedeflerine ulaşabilmelerine yardımcı olmak için stratejik iç görüler sunmaktadır. IDC, dünyanın lider teknoloji medyası, araştırma ve etkinlik şirketi olan IDG’nin bağlı şirketidir

 

Şubat 2019
Yazar: Yeşim Öztürk

IDC Türkiye

Zincirlikuyu Akademiler Sitesi, D Blok Daire: 74

34340 Beşiktaş – İstanbul, Türkiye

+90 212 356-0282

Twitter: @IDC
https://idc-community.com/
www.idc.com

Telif Hakkı Bildirisi: Bu IDC araştırma dokümanı, yazılı araştırmalar, analist etkileşimleri, tele-brifingler ve konferanslar sunan IDC sürekli istihbarat hizmetinin bir parçası olarak yayınlanmıştır. IDC abonelik ve danışmanlık hizmetleri hakkında daha fazla bilgi için www.idc.com adresini ziyaret ediniz. IDC’nin dünya çapındaki ofislerinin listesine ulaşabilmek için www.idc.com/offices adresini ziyaret ediniz. IDC hizmeti satın almak ya da ek suret veya web hakları hakkında daha fazla bilgi için lütfen 800.343.4952 (dahili 7988) telefon numarası üzerinden IDC Yardım Hattı ile iletişime geçiniz ya da sales@idc.com adresine e-mail gönderiniz.

Telif Hakkı 2019 IDC. İzinsiz çoğaltılması yasaktır. Tüm hakları saklıdır.